Nome
E-Mail:
Data
de Nascimento:
Sexo:
Naturalidade:
Cidade:
Nacionalidade:
Nº
de Irmãos:
1.
- Quando foi notado o problema:
2.
- Faça uma lista dos diagnósticos
anteriores:
3.
- Queixa principal:
4.
- Criança freqüenta ou já freqüentou a
escola:
6.
- Tem convulsões?
7.
- Toma remédios controlados?
8.
- Tem controle de urina e fezes?
Responda
de acordo com sua observação o seguinte:
Competência
Visual:
a)
Sua criança enxerga?
b)
Reconhece visualmente os pais?
c
) Demonstra reconhecimento visual (objetos)?
d
) Reconhece figuras ou letras?
Competência
Auditiva:
a)
Sua criança tem reações aos sons?
b)
Demonstra discriminação sonora?
c)
Reconhece os pais pela voz?
d)
A criança compreende o vocabulário do seu
meio-ambiente?
Competência
Tátil:
a)
Sua criança tem reação de dor?
b)
Tem reação a carinho?
c)
Tem reação a cócegas?
d)
Tem reação a pentear cabelo?
e)
Há diferenças de reações no corpo?
Mobilidade:
a)
Sua criança arrasta?
b)
Engatinha?
c)
Anda?
d)
Corre?
Linguagem
a)
Usa o choro como meio de expressão?
b)
Fala palavras?
c)
Tem linguagem como expressão? Quero
água :
Me dá :
Não quero, etc... :
d)
Forma frases?
e)
Tem vocabulário completo?
a)
Abre e fecha as mãos?
b)
Pega objetos e consegue mantê-los?
c)
Alimenta-se independentemente?
d)
Escreve?
9. - Algum dos
pais já leu os seguintes livros
recomendados?
"O
Que Fazer Pela Criança de Cérebro
Lesado"
"O
Mongolismo"
"Como
Ensinar Seu Bebê a Ler"
"Como
Aumentar a Inteligência de Seu Bebê"
10.
- Já fez em alguma época nossa
programação?
11.
- Conhece alguma família que já fez nossa
programação ?
12.
- Fala Português?
13.
Qual seu idioma nativo - ?
14.- De acordo
com a página 2 (carta explicativa para a
1ª. Consulta) envie para nós um relatório
de sua criança, contando a seu modo, tudo
que achar importante e envie fotos. Exemplo:
Período de Gestação; Parto (pré e pós);
Desenvolvimento, principalmente no 1º. ano
de vida, com os seguintes pontos: quando
começou o desenvolvimento da :
visão/audição/sensação corporal(tato).
Quando começou a arrastar/engatinhar/andar.
Quando começou a fazer uso das mãos;
vacinação; programas já executados;
históricos de diagnósticos; relacionamentos
da família com o paciente; queixa principal
em relação ao seu desenvolvimento; e quadro
que se encontra.
Pai:
Endereço
comercial:
Telefone:
Ocupação:
Cidade/
Estado e CEP:
Mãe:
Endereço
Comercial:
Telefone:
Ocupação:
Cidade/Estado
e CEP:
Endereço
Residencial:
Bairro/Cidade
e Estado:
CEP:
Telefone
Residencial:
Obs.